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從事輕質屋頂更新工程發生墜落致死災害
一、行業分類：其他專門營造業（4390）
二、災害類型：墜落（1）
三、媒 介 物：屋頂、屋架、樑(415)
四、罹災情形：死亡1人、傷0人
五、發生經過：
（一）107年8月13日上午，臺北市內湖區康寧路○段○號○樓頂樓加蓋屋頂，倉○企業有限公司。
（二）蘇罹災者受雇主指派，於前述地點進行舊有石棉浪板拆除，將拆除後之石棉浪板廢料堆置於臨道路側之鐵製骨架上，等待吊車進行後續吊運。事發當時蘇罹災者於廢料堆置處旁清理排水管路，同行勞工謝員見狀亦要前往幫忙，該處骨架不堪承載作業勞工及廢料堆置之重量，導致骨架倒塌，蘇罹災者墜落至1樓地面（墜落高度約12.3公尺）。
（三）經送至三軍總醫院急救，仍不治死亡。
六、原因分析：
（一）直接原因：墜落。
（二）間接原因：
不安全狀況：
1. 雇主使勞工從事屋頂作業時，因屋頂斜度、屋面性質或天候等因素，致勞工有墜落、滾落之虞者，未採取適當安全措施，且於易踏穿材料構築之屋頂作業，未事先規劃安全通道，於屋架上設置適當強度，且寬度在30公分以上之踏板，並於下方適當範圍裝設堅固格柵或安全網等防墜設施。
2. 雇主對於進入營繕工程工作場所作業人員，未提供適當安全帽，並使其正確戴用。
（三）基本原因：
1. 雇主未置職業安全衛生管理人員，執行職業安全衛生管理事項。
2. 雇主未訂定墜落災害防止計畫。
3. 雇主未依規定設置屋頂作業主管。
4. 雇主未依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要求各級主管及負責指揮、監督之有關人員執行。
5. 雇主未依規定訂定自動檢查計畫，並實施自動檢查。
6. 雇主未使勞工接受一般安全衛生教育訓練。
7. 雇主未會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則，報經勞動檢查機構備查後，公告實施。
7. 雇主未依規定於輕質屋頂作業3日前通報臺北市勞動檢查處。
七、災害防止對策：
（一）雇主對於進入營繕工程工作場所作業人員，應提供適當安全帽，並使其正確戴用。（營造安全衛生設施標準第11條之1暨職業安全衛生法第6條第1項第5款）。
（二）雇主對於高度2公尺以上之工作場所，勞工作業有墜落之虞者，應訂定墜落災害防止計畫，依下列風險控制之先後順序規劃，並採取適當墜落災害防止設施。（營造安全衛生設施標準第17條暨職業安全衛生法第6條第2項）。
（三）雇主使勞工從事屋頂作業時，應指派專人督導，並依下列規定辦理：一、因屋頂斜度、屋面性質或天候等因素，致勞工有墜落、滾落之虞者，應採取適當安全措施。三、於易踏穿材料構築之屋頂作業時，應先規劃安全通道，於屋架上設置適當強度，且寬度在30公分以上之踏板，並於下方適當範圍裝設堅固格柵或安全網等防墜設施。但雇主設置踏板面積已覆蓋全部易踏穿屋頂或採取其他安全工法，致無踏穿墜落之虞者，不在此限。（營造安全衛生設施標準第18條第1項第1、3款暨職業安全衛生法第6條第1項第5款）。
（四）於易踏穿材料構築屋頂作業時，雇主應指派屋頂作業主管於現場辦理下列事項：1、決定作業方法，指揮勞工作業。2、實施檢點，檢查材料、工具、器具等，並汰換不良品。3、監督勞工確實使用個人防護具。4、確認安全衛生設備及措施之有效狀況。5、其他為維持作業勞工安全衛生所必要之設備及措施。（營造安全衛生設施標準第18條第2項暨職業安全衛生法第6條第1項第5款）。
（五）雇主僱用勞工時，除應依附表八所定之檢查項目實施一般體格檢查外，另應按其作業類別，依附表九所定之檢查項目實施特殊體格檢查。（勞工健康保護規則第14條第1項暨職業安全衛生法第20條第1項）。
（六）雇主應依附表二之規模，置職業安全衛生業務主管及管理人員。（職業安全衛生管理辦法第3條第1項暨職業安全衛生法第23條第1項）。
（七）雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要求各級主管及負責指揮、監督之有關人員執行；勞工人數在30人以下之事業單位，得以安全衛生管理執行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫。勞工人數在1百人以上之事業單位，應另訂定職業安全衛生管理規章。（職業安全衛生管理辦法第12條之1第1項暨職業安全衛生法第23條第1項）。
（八）雇主依第13條至第63條規定實施之自動檢查，應訂定自動檢查計畫。（職業安全衛生管理辦法第79條暨職業安全衛生法第23條第1項）。
（九）雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各該工作必要之一般安全衛生教育訓練。（職業安全衛生教育訓練規則第16條第1項暨職業安全衛生法第32條第1項）。
（十）雇主應依本法及相關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則，報經勞動檢查機構備查後，公告實施。（職業安全衛生法第34條第1項）。
（十一）雇主或自營作業者從事下列工程之一時，應於作業開始3日前通報臺北市勞動檢查處（以下簡稱勞檢處）。但因天災、事變或突發事件情況緊急，有立即進行作業之必要者，應敘明理由，於作業開始前通報之：4層樓或樓高12公尺以上建築物或附屬建物之輕質屋頂營建施工作業。（臺北市輕質屋頂與施工架及吊籠作業通報自治條例第4條第1項第1款）。
附件一
附件二
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